لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید. - Step 1 of 7جنسیت *خانمآقانام و نام خانوادگی *نامنام خانوادگیNextوزن خود را وارد کنید *قد خود را وارد کنید *سن خود را وارد کنید *نام شهر خود را وارد کنید *Nextچه عواملی سد راهتون شدن؟ (میتوانید چند انتخاب داشته باید) *کمبود زمانرژیم خیلی سخت بوداز غذاها لذت نمیبردمتوی انتخاب غذا مشکل داشتممهمونی و مسافرت نمیذاشتهوسهای غذاییم زیاد بودپیشرفتی نمیکردمهیچ کداممعمولا در هفته چقد فعال هستین؟ *خیلی فعال نیستم (بیشتر روز در حالت نشسته هستم-کار پشت میزی)مقداری فعالم: بخش خوبی از روز رو سرپا هستم (معلمم یا فروشندم)فعالم: بخش خوبی از روز مشغول فعالیت بدنی هستمخیلی فعالم: ورزش سنگین انجام میدماگر ورزش خاصی انجام می دهید، نام ورزش/ چند روز در هفتهNextکدام یک از شرایط زیر به شرایط شما نزدیکتر است؟ *حداقل ۶ ماه است که ورزش میکنم، آمادگی جسمانی خوبی دارم و هیچ آسیب جسمانی ندارم.یک ماه است که ورزش نکردم، اما آسیب جسمانی ندارم.آسیب جسمانی دارم.به اشتهاتون از ۱ تا ۱۰ چه امتیازی میدهید؟ مقدار انتخاب شده: 5 معمولا در روز چند لیوان آب مصرف میکنید؟ *کمتر از 2 لیوان2 تا 5 لیوان5 لیوان به بالاNextبیماری دارید؟(میتوانید چند انتخاب داشته باید)بیماری زمینهای ندارمدیابت نوع 1دیابت نوع 2کبد چربآسمسردرد یا میگرنافسردگی یا بیماریهای اعصاب و روانکمر دردکم کاری تیروئیدپرکاری تیروئیدفشار خونچربی خونبیماریهای قبلی عروقیبیماریهای کلیوی (اگر انتخاب شد در توضیحات نوشته شود)سنگ کلیه (نوع آن اگر میدانید)نقرسسرطانسندرم روده تحریک پذیربیماری کولیت اولسراتیو یا کرونسلیاکاگر بیماری دارید که جز موارد بالا نبود اینجا تایپ کنیدکدام یک از موارد زیر را اخیرا تجریه کردید؟(میتوانید چند انتخاب داشته باشید) *خستگی و کسلی: اکثر اوقات انرژی کافی برای انجام فعالیتهای روزمره ندارم.خواب آلودگی صبح: صبحها بعد از بیدار شدن همچنان احساس خواب آلودگی میکنم.خواب آلودگی بعد از نهار: بعد از خوردن ناهار احساس خواب آلودگی میکنم.پرخوری عصبی: در مواقعی که استرس دارم یا عصبی هستم، بیش از حد معمول غذا میخورم.بی اشتهایی: در طول روز احساس بیاشتهایی میکنم.اضطراب و استرس: اکثر اوقات دلشوره دارم.ضعف و افت قند خون: گاهی اوقات احساس میکنم دارم از حال میرم.سردرد: در طول روز احساس سردرد میکنم.اختلالات خواب: خواب کافی و باکیفیت ندارم.خشکی دهان: در طول روز احساس خشکی دهان میکنم.تکرر ادرار: مدام نیاز دارم بروم دستشویی.ریزش مو: ریزش موی غیر طبیعی دارم.شکنندگی ناخن: ماخنهای شکننده و ضعیف هستند.مشکلات پوستی: صورت و بدنم بیش از حد جوش میزند.عادات ماهیانه نامنظم: معمولاً به موقع پریود نمیشود.هیچ کداماگر مشکلی دارید که جز موارد بالا نیود اینجا تایپ کنیدمشکلات گوارش دارید؟(میتوانید پند انتخاب داشته باشید) *یبوست: اکثر اوقات مشکل یبوست دارم.اسهال: اکثر اوقات اسهال دارم.زخم معده: طبق تشخیص پزشک، زخم معده دارم.نفخ: معمولاً بعد غذا نفخ میکنم.رفلاکس معده: اکثر اوقات ترش میکنم.درد و سوزش عصبی معده: وقتی مضطرب میشوم احساس درد و سوزش معده میکنم.هیچ کداماگر مشکل گوارشی دارید که لیست بالا نبود اینجا تایپ کنید.آیا دارو یا مکمل خاصی مصرف میکنید؟ *بلهخیردر صورت مصرف دارو یا مکمل نام آن رو اینجا تایپ کنید *سابقه جراحی دارید؟ *بلهخیردر صورت داشتن سایقه جراحی اینجا تایپ کنید *Nextمعمولا روزهای خود را چگونه سپری میکنید؟ *بیشتر در خانه هستممعمولا ساعات اداری در خانه نیستم2 تا 4 روز در هفته بیرون از خانه هستم.شب ها خانه نیستمبرنامه مشخصی ندارمکدام یک از وضعیتهای زیر را دارید. *باردارشیردههیچکداماگر باردار هستید ماه چندم بارداری شما میباشد؟اینجا تایپ کنید *آیا غذای خاصی هست که بخواهید در وعدههای روزانه مصرف کنید؟ *بلهخیراگر غذای خاصی مد نظرتون هست اینجا تایپ کنید. *Nextشماره تماس شما *ارسال
